К тому времени и во время проверки медсестра-убийца уже убила пятерых младенцев, но инспекторам не сообщили об увеличении детской смертности.
О «возникшей серьезной обеспокоенности» ростом детской смертности в больнице графини Честер следует открыто говорить, заявил главный инспектор в ходе публичного расследования преступлений Люси Летби.
Инспекционной группе Комиссии по качеству медицинской помощи (CQC) не сообщили о резком росте неонатальной смертности или о том, что некоторые случаи смерти были неожиданными и необъяснимыми, когда они посетили больницу в середине февраля 2016 года.
К тому времени убийственная медсестра уже убила пятерых младенцев, а во время проверки она попыталась убить маленькую девочку, Чайлд К., когда рано утром 17 февраля оттолкнула дыхательную трубку.
ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ: Мужчина использовал трекер, чтобы помочь полиции на расстоянии «за тысячи миль»ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ: Полиция получила новые обвинения против директора школы-педофила Нила Фодена
За неделю до проверки внешнее «тематическое» обследование 10 смертей в отделении в 2015 и январе 2016 года показало, что «у некоторых младенцев внезапно и неожиданно ухудшилось состояние, и не было выявлено четкой причины ухудшения/смерти».
Было также обнаружено, что у шести младенцев были аресты между полуночью и 4 часами утра, но пришли к выводу, что во всех рассмотренных случаях не было обнаружено общей темы.
Как стало известно в ходе расследования Thirlwall, медицинский директор Ян Харви и директор по сестринскому делу Элисон Келли получили копии результатов проверки за день до проверки после того, как г-н Харви попросил об этом в связи с визитом CQC.
Но инспекторы регулятора здравоохранения сообщили в ходе расследования, что никто не упомянул об обзоре во время интервью на месте.
Давая показания в пятницу, тогдашний региональный руководитель инспекции больниц CQC Энн Форд сказала: «Это другое дело. Это была не просто информация. Речь шла о возникающей серьезной проблеме.
«Это было действительно очень важное событие, и я думаю, что они должны были немедленно сообщить нам об этом. Любая документация, любые проверки, любые проверки, любая работа, которую они проводили, должна была передаваться прозрачно и открыто».
«Я действительно считаю, что у треста был профессиональный долг и обязанность перед пациентами быть открытыми и прозрачными с нами, и мне бы хотелось узнать об этих опасениях раньше».
Она сказала, что впервые узнала о росте неонатальной смертности 29 июня 2016 года из телефонного звонка г-жи Келли после того, как ранее в тот же день был опубликован отчет об инспекции, и она оценила услуги для детей и молодежи как «хорошие».
Г-жа Келли сказала, что был принят ряд мер, в том числе понижение статуса неонатального отделения, чтобы младенцев из реанимации переводили в другие центры, но Летби не упоминался, сказала г-жа Форд.
Г-жа Форд заявила на слушаниях: «Я думаю, что нам следовало сообщить об опасениях практикующего в отделении и о том, как им удалось с этим справиться».
Генеральный инспектор также сообщил, что во время проверки члены совета выразили обеспокоенность тем, что их «подавляют» и «запугивают» со стороны высшего руководства.
Она сказала, что комментарии были сделаны во время встречи фокус-группы и также включали обеспокоенность по поводу уровня укомплектования персоналом и доверия к ним.
Г-жа Форд сказала, что, по ее мнению, инспекторы позже высказали эти предложения г-ну Харви. Она сказала: «Я понимаю, что его реакция заключалась в том, что они работают над культурой в тресте, и что он поговорит с консультативным органом и начнет решать эти проблемы».
34-летняя Летби из Херефорда отбывает 15 пожизненных заключений после того, как в период с июня 2015 года по июнь 2016 года она была осуждена Королевским судом Манчестера за убийство семи младенцев и попытку убийства еще семерых, а также два покушения на одну из ее жертв.
Ожидается, что расследование, проводимое в ратуше Ливерпуля, продлится до начала 2025 года, а результаты будут опубликованы к поздней осени того же года.
