По данным ANS (Национального агентства дополнительного здравоохранения), первое и второе место по количеству жалоб на планы медицинского страхования заняли соответственно несанкционирование процедур и отказ в возмещении медицинских, больничных и лабораторных расходов.
Данные отражают поведение компаний отрасли, которые с конца 2022 года из-за решения STJ (которое не меняло закон и применяется только к res judicata) начали предъявлять требования и навязывать условия, не предусмотрено ни в договоре с потребителем, ни в правилах самой АНС. Условия выплаты возмещения, такие как подтверждение выплаты, отображение банковских выписок и обширные отчеты со всей историей здоровья пациента, например, обеспокоили экспертов.
Во многих случаях эти отказы являются результатом злоупотреблений, предусмотренных соглашениями, и потребителю приходится использовать все доступные средства для отстаивания своих прав. Вот что объясняет адвокат, доктор Освальдо Симонелли, эксперт по этому вопросу.
Юрист напоминает, что возмещение — это механизм, предусмотренный законом, который регулирует планы медицинского страхования, через систему, определяемую как «свободный выбор поставщиков».
Любой, кто выберет план этого типа, который, как правило, стоит дороже, может получить возмещение после использования услуг любого врача, клиники, больницы или лаборатории. Однако сумма возмещения ограничивается таблицей, установленной самим оператором. «Если в таблице предусмотрена стоимость в 150 реалов, а пациент пойдет на консультацию стоимостью 800 реалов, возмещение будет ограничено его контрактом. Он может запросить возврат средств, но получит только 150 реалов».– иллюстрирует специалист.
Симонелли подчеркивает, что потребителям важно проверить условия возмещения расходов перед подпиской на план, поскольку это будет иметь решающее значение в будущем. Перед проведением более сложных и дорогостоящих процедур пациент также имеет право заранее запросить у оператора возврат средств, чтобы узнать, какая сумма действительно будет возвращена.
Однако бывают случаи, когда запрос на возврат средств отклоняется соглашением, даже если клиент имеет право на получение суммы. Доктор Освальдо Симонелли называет две наиболее распространенные причины этого: отсутствие доказательств оплаты и неправомерные требования со стороны планов.
«В планах стало приниматься понимание того, что без выплаты не бывает возмещения»– поясняет адвокат. «До недавнего времени возмещение осуществлялось путем выставления счета. Сегодня планы медицинского страхования требуют выписки с банковского счета и выписки по кредитной карте, чтобы доказать фактическую выплату расходов. Это нарушение конфиденциальности и банковской тайны».он утверждает.
Он также говорит, что несколько компаний медицинского страхования неправомерно запросили ряд медицинской информации для раскрытия процедур. «Некоторые планы требуют, чтобы врач заполнил четырехстраничную форму со всей медицинской информацией пациента, чтобы опубликовать анализ крови. Это еще одно нарушение. Какие анализы необходимы для установления точного диагноза, должен оценить врач, сопровождающий пациента», состояния. Он также помнит, что эти чрезмерные требования также нарушают врачебную тайну, нарушают профессиональную тайну и саму LGPD. «Это нельзя упростить, как это сделали операторы»анализ.
При возникновении любой из этих ситуаций потребитель имеет право обратиться в контролирующие органы и даже в суд. Однако важно, чтобы пользователь документировал все попытки связаться с оператором, записывая номера протоколов, дату и время контакта.
Доктор Симонелли отмечает, что любой может обратиться в такие органы, как Медицинские советы и ANS (Национальное агентство дополнительного здравоохранения), чтобы сообщить о нарушениях прав. Регулирующий орган может даже наказать операторов, если они не обосноват отказ технически.
Если удовлетворительного решения нет, следующим шагом будет обращение в судебную власть, чтобы запросить право на возмещение и рассмотреть возможность компенсации морального ущерба, в зависимости от характера отказа. «Пациент может предпринять некоторые из этих действий самостоятельно, но всегда рекомендуется обратиться к юристу, специализирующемуся в этой области»– заключил Симонелли.